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Come prevenire l'ictus

Capitolo 1. Come funziona il cervello?

Il cervello, situato nella scatola cranica, e' l'organo principale del sistema nervoso centrale. Le sue funzioni sono molteplici e complesse. "Il cervello puo' essere considerato come una macchina, un tipo speciale di macchina, la cui attivita' e' ad un livello di complessita' di gran lunga superiore a quella di qualsiasi macchina concepita dall'uomo, anche del piu' complesso dei computer". La definizione e' di J.C. Eccles, premio nobel nel 1963 per le sue scoperte sul funzionamento delle cellule nervose. Il cervello e' composto da due emisferi, ai quali arrivano tutte le informazioni che provengono dall'esterno e dall'interno del corpo.
Queste informazioni vengono "processate" e la risposta elaborata e' finalizzata alla regolazione delle funzioni vitali dell'organismo. oltre ad essere la sede dell'intelligenza, il cervello contiene i centri nervosi del movimento, della parola, dell'udito, della sensibilita', della vista, ecc.
Per funzionare correttamente ha bisogno di un continuo apporto di ossigeno e di glucosio, elementi questi che gli vengono forniti attraverso il sangue. Non disponendo pero' di riserve e' indispensabile che il flusso sanguigno ad esso diretto sia constante.
Ad assicurare un valido flusso sanguigno al cervello (fig.1) provvede il cuore "il motore del nostro corpo" che spinge il sangue nelle arterie. Le arterie possono essere paragonate a delle "autostrade" dove circola il sangue "il mezzo di trasporto per eccellenza" delle sostanze nutritive. Quelle dirette al cervello sono chiamate cervicali e sono in numero di quattro: due anteriori, le carotidi interne, e due posteriori, le vertebrali.
In generale, si puo' dire che la maggior parte delle malattie del cuore, del sangue e delle arterie cervicali determinano un'alterazione della circolazione cerebrale e quindi indirettamente comportano una riduzione di attivita' delle cellule nervose con conseguente perdita delle loro funzioni.




Capitolo 2. Che cos'e' l'Ictus Cerebrale ?



L'Ictus Cerebrale (o stroke in inglese), detto anche "Attacco Cerebrale", e' un deficit neurologico che insorge improvvisamente in seguito ad un disturbo circolatorio cerebrale. Quando il flusso sanguigno diretto ad una zona del cervello si riduce o si interrompe le cellule nervose non ricevono piu' ossigeno e vanno incontro a sofferenza. Cio' comporta la perdita delle loro funzioni.


Quanti tipi di Ictus ci sono ?

L'Ictus Cerebrale (stroke) puo' essere di due tipi : ischemico o emorragico (fig. 2).
L'Ictus ischemico o infarto cerebrale, il tipo di ictus di gran lunga piu' frequente, circa l'85% di tutti gli ictus, e' dovuto ad un blocco del flusso sanguigno. Il blocco puo' essere causato da un restringimento progressivo o da una chiusura improvvisa di un'arteria che porta il sangue al cervello. Se l'ostacolo alla circolazione cerebrale non viene rimosso entro pochi minuti le cellule nervose non ricevendo piu' ossigeno vanno incontro ad un danno definitivo.
L'ictus emorragico, circa il 15% degli ictus e' dovuto invece alla rottura di un'arteria cerebrale. Cio' si verifica all'aumento della pressione arteriosa, come nel caso dell'emorragia cerebrale, oppure per la presenza di una malformazione della parete (aneurisma). Si parla in questo caso di emorragia sub-aracnoidea. Nei restanti casi la causa risale in una alterazione della coagulazione. L'emorragia cerebrale e' la forma piu' grave di ictus in quanto molte volte puo ' essere fatale.

Quante persone colpise l'ictus ?

In Italia ogni anno circa 185.000 persone vengono colpite da un ictus. Piu' o meno un ictus ogni 3 minuti. Di qeusti, 150.000 sono dovuti ai nuovi casi e 35.000 alle recidive. Questi numeri sono la proiezione a livello nazionale dei risultati di uno studio epidemiologico condoto sulla popolazione della Valle d'Aosta nel 1997. Se non si prenderanno provvedimenti incisivi, a parita' di tassi d'incidenza, le proiezioni per il 2016 stimano in 180.000 i nuovi casi di ictus.


Qual e' il destino di una persona colpita da ictus ?



Il 20% delle persone colpite da ictus per la prima volta (30.000) decede entro il primo mese ed un altro 10% (15.000) entro il primo anno. Le restanti (105.000), che vanno ad aggiungersi alle 750.000 persone viventi sopravvissute ad un precedente ictus, un terzo (35.000) presentera' un'invalidita' permanente.


Chi colpisce l'ictus ?


L'ictus puo' insorgere a qualsiasi eta' anche se e' piu' frequente dopo i cinquant'anni. Le persone piu' interessate hanno un'eta' compresa tra i 65 e gli 85 anni. Il sesso maschile e' lievemente piu' colpito.



Quali sono i costi dell'ictus ?


Si calcola che in media una persona colpita da ictus nella fase acuta, per il ricovero, la diagnosi e l'assistenza, costi circa 10-15 mila euro. L'invalidita' permanente nelle persone che superano la fase acuta determina una spesa per gli anni successivi di circa 150 mila. Sotto l'aspetto psicologico e familiare i costi sono incalcolabili.



Capitolo 3. Come si riconosce la malattia



Come si manifesta un Ictus ?


FAST , che in inglese vuol dire veloce, è l'acronimo per indicare i sintomi d'esordio più frequenti dell'ictus e per consentire ad un familiare o a chi assiste o soccorre una persona colpita da ictus di sospettare l'inizio della malattia e quindi di chiare immediatamente il 118 affinchè il paziente arrivi al più presto in ospedale in modo da iniziare subito gli esami e di conseguenza la terapia più specifica. Tutti gli specialisti del settore sono convinti che quanto prima si interviene tanto più cervello viene risparmiato dall'ictus. Per questo in inglese si dice che Time is brain (tempo è cervello).
F sta per face (viso, faccia): chiedere alla persona di sorridere o notare se vi è già di base la bocca deviata; A sta asimmetry (asimmetria): nel sospetto di un ictus chiedere alla persona in questione di tenere le braccia alzate davanti al torace: in caso di paresi l'arto interessato tende a cadere verso il basso; S sta per speech (parlare nel senso di espressione o comprensione). Si chiede al paziente di chiudere gli occhi o di dire il proprio nome. In caso di disturbo del linguaggio può esserci sia una difficoltà di comprensione, sia di espressione, o di entrambe. In presenza di un defict di espressione il paziente ha difficoltà a parlare oppure parla in modo incomprensibile, come se parlasse un'altra lingua. Se c'è una difficoltà di comprensione è come se noi parlassimo una lingua incomprensibile da parte della persona colpita da ictus. T sta per Time (tempo), che vuol dire non aspettare che passi! Chiama immediatamente il 118. Anche se i disturbi dovessero passare, ciò non vuol dire che non bisogna fare delle indagini accurate. Anzi, in questi casi, come sarà illustrato più avanti, trattandosi di un campanello di allarme, cioè di un TIA o di attacco ischemico transitorio, spesso si individua una causa che se viene subito trattata può eviatre nella maggior parte dei casi la comparsa di un ictus definitivo. Di seguito sono riportati più in dettaglio i vari sintomi di esordio di tutti i tipi di ictus.


L'ictus puo' manifestarsi in diversi modi:


a) La manifestazione di gran lunga piu' frequente e' la comparsa improvvisa di una debolezza (ipostenia) oppure una difficolta' a muovere un arto (paresi). Di solito il disturbo interessa meta' corpo (faccia, braccio e gamba). In pochi minuti, la persona colpita non e' piu' in grado di muovere gli arti di un lato e quindi di alzarsi, di muoversi e di camminare!


b) Molto spesso a cio' si associa, soprattutto se il lato del corpo colpito e' quello destro, una difficolta' a parlare o a comprendere le parole (afasia). In altri termini, impossiblita' a comunicare mediante il linguaggio!


c) In altri casi, quelli piu' gravi, la persona colpita puo' presentare perdita di coscienza improvvisa (o coma), preceduta o meno da forte mal di testa o vomito. Cio' si verifica piu' spesso negli ictus emorragici oppure nell'infarto cerebrale secondario a chiusura di una grossa arteria, come nel caso di un'embolia dell'arteria carotide interna, uno dei principali vasi del collo che portano il sangue al cervello.



Fig.3A


d) Altre manifestazioni possono essere un disturbo della vista in entrambi gli occhi (emianopsia), un formicolio (parestesie) come nella fig. 3A o una ridotta sensibilita' in una meta' del corpo, la deviazione della bocca associata a difficolta' ad esprimersi (disartria), lo sdoppiamento delle immagini (diplopia), come illustarto nella fig. 3B, associato a perdita di equilibrio, nausea e sonnolenza. Cio' si verifica quando sono interessate le arterie del collo o arterie vertebrali.








Fig. 3B






Se si manifestano questi disturbi o si sospetta un ictus cosa bisogna fare ?

Nel caso dei sintomi descritti sopra bisogna recarsi immediatamente in Pronto Soccorso o chiamare subito il 118. Aspettare vuol dire perdere tempo prezioso per le cure!


Perche' l'ictus e' un'emergenza ?

Il ricovero immediato presso strutture specializzate (Stroke Unit o Unità Ictus) per la diagnosi e la cura dell'ictus puo' evitare un aggravamento e le numerose complicanze che ad esso fanno seguito. Nei paesi dove sono in funzione queste strutture si e' assistito ad una riduzione significativa della mortalita', dell'invalidita', della durata dei ricoveri e dei costi. Inoltre, negli Stati Uniti, da circa un anno, nel caso di pazienti con infarto cerebrale iniziato da 1-2 ore si usano con successo alcuni farmaci, i cosiddetti trombolitici o fibrinolitici, che accelerano lo scioglimento dei coaguli e quindi la ripresa del flusso sanguigno. In Europa questi farmaci non sono ancora impiegati, ma lo potrebbero essere fra non molto.

Capitolo 4. Perche' si verifica l'ictus

Quali sono i meccanismi che portano all'insorgenza dell'ischemia cerebrale ?

L'ictus ischemico si verifica quando in una zona del cervello arriva meno sangue. Cio' puo' verificarsi essenzialmente a seguito di un restringimento progressivo o di un'occlusione improvvisa di un'arteria cervicale (carotidi interne e vertebrali) o intracranica. L'aterosclerosi e la trombosi determinano restringimento. L'embolia, invece, occlusione.

Che cos'e' l'aterosclerosi ?


L'aterosclerosi e' una malattia molto frequente che determina il restringimento graduale delle arterie in presenza di alcune condizioni predisponenti, quali l'ipertensione arteriosa, l'aumento del colesterolo nel sangue, il fumo, il diabete mellito, il sovrappeso e la mancanza di attivita' fisica. In queste circostanze, i grassi che circolano nel sangue, in particolare il colesterolo, si depositano all'interno delle arterie e formano le strie lipidiche (fig. 4B). La presenza di depositi di grassi determina uan reazione delle cellule presenti nella parete dell'arteria. Si forma cosi' la placca fibrosa o fibro-lipidica (fig. 4C), che riduce il calibro del vaso. Quando questa riduzione raggiunge un certo grado il flusso sanguigno rallenta e si ha l'ulteriore deposito di grassi, calcio e componenti del sangue, fino alla formazione di veri e propri coaguli (fig. 4D). Le carotidi interne al collo e le coronarie a livello del cuore sono le principali sedi di localizzazione delle placche e quindi della malattia aterosclerotica. Altre sedi sono le arterie degli arti inferiori.

Che cos'e' la trombosi ?

Per trombosi si intende la formazione di depositi di sangue (globuli rossi, fibrina e piastrine) all'interno delle arterie e del cuore. Quando queste strutture sono alterate il sangue tende a depositarsi perche' il flusso rallenta. Se cio' avviene a carico delle placche ateromasiche, che sono le manifestazioni piu' gravi dell'aterosclerosi, si parla di aterotrombosi (fig. 5).


In queste Circostanze il coagulo di sangue puo' progredire fino a chiudere completamente l'arteria (figura 5C) oppure da esso possono staccarsi dei pezzi (tromboembolia) che vanno in circolo a chiudere le arterie a valle (figura 5B). Circa il 60% dei casi di ictus ischemico sono dovuti ad aterotrombosi o a tromboembolia.





Che cos'e' l'embolia ?


Se la circolazione rallenta il sangue tende a depositarsi e quindi si formano i coaguli. Questi trasportati dalla corrente sanguigna vanno ad ostruire le arterie. Di solito i coaguli si verificano soprattutto in alcune malattie cardiache. La fibrillazione atriale e l'infarto miocardico (fig. 6) sono le piu' frequenti malattie cardiache causa di embolia cerebrale, che rappresenta il 20-30% circa degli ictus ischemici. Gli emboli a partenza dal cuore sono costituiti prevalentemente da coaguli di globuli rossi e fibrina (emboli rossi), mentre quelli a partenza dalle placche ateromasiche possono essere costituiti anche da coaguli di piastrine (emboli bianchi) o da materiale lipidico (colesterolo). Le piastrine sono dei componenti corpuscolari del sangue che svolgono una funzione importante nel processo della coagulazione.







Quali sono le cause piu' frequenti dell'ictus ischemico ?

Le cause dell'ictus ischemico o infarto cerebrale sono numerose, ma quelle piu' comuni sono l'aterosclerosi, le cardiopatie (aritmie, infarto, malattie delle valvole, difetti congeniti), i disturbi della coagulazione e le malattie del sangue.
Capitolo 5. La malattia annunciata
Il TIA (transient ischemic attack) o Attacco Ischemico Transitorio è un ictus leggero perchè i disturbi durano in media pochi minuti. E' il campanello di allarme per eccellenza perchè può precedere l'insorgenza di un ictus definitivo. Saperlo riconoscere spesso può salvare la vita o evitare l'insorgenza di un ictus grave. I sintomi di presentazione sono gli stessi dell'ictus. L'unica differenza è che durano pochi minuti. Di solito 15-60 minuti o di più nei casi più prolungati, ma mai più di 24 ore. Per definizione, invece, quelli dell'ictus durano più di 24 ore. Le cause sono le stesse. Pertanto alcuni semplici accertamenti, quali un ECG, un ecodoppler carotideo, la TAC cerebrale e gli esami del sangue sono sufficienti ad individuarle nel 90% dei casi. La terapia può essere chirurgica se il doppler evidenzia una stenosi (restringimento) delle arterie maggiore del 70% o medica. Questa può essere a base di antiaggreganti piastrinici, tipo aspirina, se la stenosi è inferiore al 70%, oppure di anticoagulanti orali se gli accertamenti rilevano un'aritmia cardiaca, come la fibrillazione atriale, o una cardiopatia emboligena.
Capitolo 6. Fattori di rischio
Capitolo 7. La prevenzione
Capitolo 8. La terapia dell'ictus ischemico
L’Ictus, o Stroke in inglese, letteralmente significa "colpo", è un deficit neurologico focale improvviso che fa seguito ad un danno cerebrale secondario ad un disturbo circolatorio. Si distinguono tre forme di ictus cerebrale. La forma più frequente, circa l’85% dei casi, è l’infarto cerebrale. Questo può essere dovuto ad un restringimento progressivo (trombosi) o ad un'occlusione acuta (embolia) di un'arteria diretta al cervello. La seconda forma, circa il 10% di tutti gli ictus, è l’emorragia cerebrale primitiva. La terza forma, quella meno frequente, ma anche la più grave, è l’emorragia sub-aracnoidea. Di solito colpisce i soggetti più giovani ed è dovuta alla rottura di un aneurisma congenito o di una malfomazione vascolare.
Sintomi. E' molto importante saper riconoscere i sintomi di presentazione dell'ictus, perchè prima si agisce più alte sono le probabilità di limitare i danni a carico del cervello. Per intenderci "Time is Brain" , come recita un noto slogan inglese. I sintomi di insorgenza più frequenti sono:
1) Pesantezza o paresi con difficoltà a muovere un braccio, una gamba, o metà corpo;
2)Difficoltà a parlare o a comprendere le parole da sola o accompagnata alla paresi;
3)Deviazione della bocca da sola o insieme con la paresi degli arti e/o la difficoltà a parlare o comprendere il significato delle parole;
4) Disturbi del campo visivo o annebbiamento della vista o sdoppiamento delle immagini insieme ad altri disturbi quali vertigini, nausea, difficoltà a mantenere l'equilibrio o a coordinare i movimenti volontari;
5) Mal di testa talvolta violentissima, molto forte come una "pugnalata" alla nuca nel caso dell'emorragia cerebrale.La realtà italiana.
Nei paesi occidentali l’ictus rappresenta la prima causa di invalidità nelle persone adulte, la seconda di demenza e la terza di mortalità. Sono più di 70 mila i casi di decesso e circa 190 mila le persone che ne ne sono colpite per la prima volta ogni anno in Italia: un caso ogni 3 minuti!Di questi, il 30% muore entro il primo anno e dei restanti più della metà presenterà un’invalidità permanente. Stando così le cose, in assenza di programmi di prevenzione adeguati e con l’invecchiamento della popolazione italiana, questi numeri, già di per sé drammatici, continueranno ad aumentare e saranno sempre di più le donne ad esserne colpite. Per una malattia la cui assistenza nella fase cronica grava sostanzialmente sulla famiglia ciò comporterà dei grossi problemi assistenziali. Se per una donna è naturale assistere in modo efficace il coniuge invalido, non sempre si può dire lo stesso del contrario. A differenza di altre malattie circolatorie, in Italia l’assistenza nella fase acuta e nella fase di riabilitazione lascia molto a desiderare, soprattutto nelle regioni meridionali. Le Unità Ictus o le Stroke Unit, cioè le strutture dove si curano in modo efficace le persone colpite da ictus, sono poche e per lo più dislocate negli ospedali del Nord e del Centro. Lo stesso dicasi dei Centri di Riabilitazione.

La trombolisi.
La trombolisi rappresenta una grande novità per la cura dell’ictus. E’ la prima volta che abbiamo a disposizione una terapia per modificare favorevolmente l’evoluzione dell’ictus ischemico acuto, riducendo o annullando i gravi ed invalidanti esiti che ad oggi ci troviamo ancora ad affrontare. E’ un trattamento che richiede la presenza di una équipe molto esperta e soprattutto una grande rapidità di intervento, in quanto bisogna completare gli accertamenti (TAC, esami ematici, ecc.) entro due ore dall’inizio dell’evento acuto per somministrare il farmaco trombolitico entro tre ore. Ciò richiede che il paziente sia informato sui sintomi che avvisano sull’insorgenza di un ictus (bocca storta, indebolimento improvviso del braccio e della gamba, un disturbo improvviso della parola o della vista) in modo da chiamare subito l’ambulanza e farsi trasportare immediatamente in ospedale. Se il paziente arriva entro le tre ore e non vi sono controindicazioni, in circa 2/3 dei casi si può avere un risultato favorevole
Unità Ictus
Le Unità Ictus o Stroke Unit sono i centri per eccellenza dove le persone colpite da ictus ricevono il meglio dell'assistenza e della cura. Una persona ricoverata in queste strutture ha più probabilità di superare la fase acuta e minore percentuale di invalidità. L'organizzazione delle Unità Ictus varia da ospedale ad ospedale. I punti di forza sostanzialmente comuni a tutte sono la presenza di personale medico, infermieristico e tecnico specializzato per la diagnosi, la cura e la riabilitazione precoce dell'ictus, disponibilità di letti monitorati, l'approccio multidisciplinare con possibilità di disporre dell'intervento immediato del cardiologo o del rianimatore in caso di complicanze serie, l'accesso 24 ore su 24 ad esami di laboratorio e strumentali quali la TAC, l'ecodoppler, l'angiografia e in alcuni centri, ma non indispensabili, la Risonanza Magnetica e il neurochirurgo. I punti deboli sono la estrema scarsità di questi centri, soprattutto negli ospedali meridionali. Le poche presenti, circa 100, sono per lo più al Nord e in parte al Centro. Dovrebbero essercene almeno 400. Una ogni 150 mila abitanti e con almeno 8 posti letto. Ciò consentirebbe, come avviene in altre realtà europee, a tutte le persone colpite da ictus di essere curate in modo dignitoso e omogeneo su tutto il territorio nazionale.